Παρασκευή, 29 Νοεμβρίου 2019

Κρατική παρέμβαση και συστήματα υγείας

Tου Καλλίνικου Νικολακόπουλου 


Η ιστορική προσέγγιση ανέδειξε τους λόγους για τη συγκρότηση της πολιτικής υγείας, ενώ η οικονομική προσέγγιση μπορεί να ερμηνεύσει τους λόγους κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας. Κατά τις αρχές της δημόσιας οικονομικής, το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία, λόγω των ατελειών και αδυναμιών της ανταγωνιστικής αγοράς, για να:

  • παράσχει στην κοινωνία τα δημόσια αγαθά,
  • παράσχει αγαθά και υπηρεσίες στις επιθυμητές και αναγκαίες ποσότητες,
  • επεκτείνει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές οικονομίες,
  • περιορίσει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές επιβαρύνσεις,
  • ελέγξει τα μονοπώλια και παρεμποδίσει τη δημιουργία νέων,
  • αναδιανείμει το εισόδημα και τον πλούτο για την επίτευξη της άριστης ή κοινωνικά επιθυμητής διανομής,
  • σταθεροποιήσει την οικονομία,
  • ανακατανείμει τα μέσα παραγωγής στην απαιτούμενη έκταση για πραγματοποίηση της κοινωνικά επιθυμητής οικονομικής ανάπτυξης.

Ο παραγωγός ενός αγαθού έχει ένα όφελος και ένα κόστος από την παραγωγή του. Η παραγωγή ενός αγαθού απαιτεί τη δαπάνη χρημάτων, έχοντας ένα κόστος, και όταν το αγαθό πουληθεί ο παραγωγός του θα εισπράξει χρήματα έχοντας όφελος. Σε κάποιες περιπτώσεις η παραγωγή του αγαθού μπορεί να προκαλέσει όφελος ή κόστος και για την υπόλοιπη κοινωνία, πέραν του παραγωγού του. Π.χ. η παραγωγή του αγαθού εκπαίδευση, επιφέρει όφελος συνολικά στην κοινωνία, εκτός του οφέλους που αποκομίζει ο ‘καταναλωτής’ της εκπαίδευσης.

Ένα εργοστάσιο που μολύνει με τη ρίψη των λημμάτων του σε λίμνη, ποταμό ή θάλασσα, εκτός του κόστους που έχει ο ιδιοκτήτης για να παράγει το αγαθό, έχει κόστος για όλη την κοινωνία από την μόλυνση του υδροφόρου ορίζοντα. Όταν μία παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερικές οικονομίες, δημιουργείται όφελος για το σύνολο της κοινωνίας, εκτός του οφέλους που αποκομίζουν οι παραγωγοί της. Όταν όμως η παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερική επιβάρυνση, δημιουργείται και πρόσθετο κόστος για το σύνολο της κοινωνίας, εκτός του ατομικού κόστους.

Ένα σημαντικό μέρος του πληθυσμού, αν δεν υπήρχε κρατική παρέμβαση στην υγεία, δεν θα αγόραζε υπηρεσίες υγείας ή θα τις αγόραζε σε μικρότερη ποσότητα από την απαραίτητη, με δυσμενές αποτέλεσμα στην κατάσταση της υγείας του.

Οι λόγοι παρέμβασης του κράτους στον τομέα της υγείας, είναι:

  • παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’ και παροχή του στους πολίτες σε σχετικά χαμηλή τιμή, συγκριτικά με την ισχύουσα στην αγορά,
  • προσδιορισμός της κοινωνικά άριστης ποσότητας του αγαθού, αφού οι ασφαλισμένοι δεν έχουν συμφέρον να αποκαλύψουν τις πραγματικές τους προτιμήσεις για την ποσότητα των ζητούμενων υπηρεσιών υγείας, ενώ οι ιατροί και οι επαγγελματίες υγείας είναι ταυτόχρονα και προμηθευτές του αγαθού, αλλά και αυτοί που καθορίζουν τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, λειτουργώντας ως ενδιάμεσοι των ασθενών,
  • παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’, που έχει σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο σύνολο της κοινωνίας.

Ο βασικότερος λόγος κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας, είναι η ομαλή αναπαραγωγή της κοινωνίας και προστασία των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Ακόμη και σε χώρες με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό τομέα υγείας, ουσιαστικά αυτό που παρέχεται είναι το τελικό προϊόν των ‘υπηρεσιών υγείας’. Για την παραγωγή του πρέπει να υπάρξει μία πολύπλοκη παραγωγική διαδικασία, που ο ιδιωτικός τομέας δεν διασφαλίζει.

Για τη δημιουργία γιατρών, θα πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί κατάλληλα κάποιοι πολίτες και η εκπαίδευση τους είναι μία πολυέξοδη και επίπονη διαδικασία που δεν αποφέρει κέρδος σε κανένα ιδιώτη, που απλά θέλει κάποιους γιατρούς για το ιδιωτικό του νοσοκομείο. Ακόμη, για την παραγωγή φαρμάκων απαιτείται πολυέξοδη έρευνα δεκαετιών, για την επίτευξη του τελικού επιθυμητού αποτελέσματος.

Κανένας ιδιώτης δεν μπορεί να οργανώσει ατομικά ολόκληρη την απαιτούμενη παραγωγική διαδικασία, για την παραγωγή του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Επίσης, κανένας καταναλωτής δεν μπορεί να ‘χρεωθεί’ ατομικά το συνολικό κόστος της απαιτούμενης παραγωγικής διαδικασίας, για την αγορά του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Ο παραγωγός και ο καταναλωτής μπορούν να παράγουν και να καταναλώνουν το τελικό προϊόν χρησιμοποιώντας, χωρίς άμεση αποπληρωμή, τη συνολική παραγωγική διαδικασία.

Το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται από το κράτος ως ένα αγαθό που πρέπει να καταναλώνεται από τους πολίτες, ανεξαρτήτως της επιθυμίας τους, για τη διατήρηση της υγείας τους σε ικανοποιητικό επίπεδο. Στην περίπτωση μη κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας, το κόστος αποκατάστασής της υγείας επιβαρύνει το κοινωνικό σύνολο και όχι μόνο τους ασθενείς.

Τα χαρακτηριστικά που εντάσσουν την υγεία στα δημόσια αγαθά είναι :

  • η απόλαυσή του από κάποιους δεν το στερεί ταυτόχρονα από κάποιους άλλους,
  • δεν θεωρείται σκόπιμο να αποκλείονται από αυτό όσοι δεν μπορούν να το αποπληρώσουν,
  • το προϊόν δεν είναι ομοιογενές, υπάρχει ασύμμετρη πληροφόρηση του καταναλωτή σε σχέση με τον γιατρό και δεν μπορεί να αποφασίσει ο ίδιος για το επιλέξιμο προϊόν,
  • η αβεβαιότητα είναι εντονότατη και από την πλευρά του καταναλωτή (είδος, χρόνος και κόστος της νόσου) και από την πλευρά του γιατρού (αβεβαιότητα τρόπου ιατρικής αντιμετώπισης νόσου).

Για τους παραπάνω λόγους το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται και ‘κοινωνικό αγαθό’, που παράγεται άμεσα από το κράτος ή με ελεγχόμενη από αυτό παραγωγική διαδικασία, σε περίπτωση ιδιωτικής πραγματοποίησής της.

Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Ο τομέας της υγείας σε όλες τις χώρες υπόκειται σε περιοριστικές ρυθμίσεις της αναγνώρισης του δικαιώματος άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος. Επιπλέον, τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης σε διαφορετική αναλογία.

Ωστόσο, δύο γενικοί τύποι διακρίνονται: μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήματα υγείας. Τα μεικτά συστήματα έχουν ποικιλία ιδιοκτησιακών μορφών των μονάδων υγείας. Τα νοσοκομεία είναι σχεδόν πάντοτε ιδιωτικά ιδρύματα, αλλά δεν είναι πάντοτε κερδοσκοπικές επιχειρήσεις. Οι γιατροί είναι πάντοτε ιδιώτες, κυρίως συμβεβλημένοι με ασφαλιστικό φορέα. Η κατανάλωση φροντίδων υγείας γίνεται δωρεάν στο σημείο χρήσης (Γερμανία, Καναδάς κλπ), ή με αντίτιμο που καταβάλλει ο ασθενής και τμήμα του επιστρέφεται από κοινωνικούς (Γαλλία) ή ιδιωτικούς (ΗΠΑ) ασφαλιστικούς φορείς.

Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής ανά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, αποτελεί βασικό στόχο της δημόσιας παρέμβασης. Αυτό μερικά επιτυγχάνεται με την επιβολή διοικητικών ρυθμίσεων ή περιορισμών. Σε μια συμβατική αγορά, η πλευρά της παροχής φροντίδων υγείας (γιατροί, νοσοκομεία) διαχωρίζεται από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς), ενώ δεν υφίστανται κίνητρα εξοικονόμησης πόρων.

Συνήθως, οι γιατροί είναι ταυτόχρονα ιδιοκτήτες-μέτοχοι ενός οργανισμού παροχής υπηρεσιών υγείας, με κίνητρο τον περιορισμό της χρήσης υπηρεσιών υγείας στα αναγκαία. Έτσι, τα κίνητρα υπερβολικής κατανάλωσης της συμβατικής ασφάλισης απουσιάζουν, πιθανά αντικαθιστώμενα από αντίθετα κίνητρα υπερβολικά χαμηλής κατανάλωσης.

Στα εθνικά συστήματα υγείας (Βρετανία, Σουηδία κλπ), νοσοκομεία και μονάδες υγείας ανήκουν αποκλειστικά στο κράτος και οι γιατροί και το νοσηλευτικό/βοηθητικό προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας ή ειδική σύμβαση. Η χρηματοδότηση του συστήματος εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τα έσοδα του κρατικού προϋπολογισμού. Η στρατηγική του εθνικού συστήματος υγείας, βασίζεται στις εξής τέσσερις βασικές αρχές:

  • α) Οι υπηρεσίες, χρηματοδοτούνται από τη φορολογία και παρέχονται δωρεάν. Έτσι, παρακάμπτεται το πρόβλημα της μη πλήρους κάλυψης και της διαφοράς των ασφαλιστικών καθεστώτων, αναλόγως της επαγγελματικής κατηγορίας. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης (παροχές υγείας βάσει ασφαλιστικών εισφορών), καταργείται πλήρως και επικρατεί η αρχή της οικουμενικής παροχής (παροχή πρόσβασης βάσει της ιδιότητας του πολίτη ή κατοίκου).
  • β) Η κατανομή φροντίδων (χειρουργικών επεμβάσεων κλπ) στους ασθενείς, δεν αποφασίζεται από τους ίδιους, αλλά από τους γιατρούς με μη οικονομικά κριτήρια (της ιατρικής ‘ανάγκης’ για περίθαλψη). Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται κατόπιν παραπομπής από τον γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο με ιατρικό παραπεμπτικό. Έτσι, λύνονται αρκετά από τα προβλήματα, που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση.
  • γ) Οι γιατροί αμείβονται είτε σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών (γενικοί γιατροί), είτε με μισθό (νοσοκομειακοί γιατροί) και όχι ανά ιατρική πράξη. Έτσι, εξισορροπούνται τα κίνητρα για υπερβολική κατανάλωση εξαιτίας του ηθικού κινδύνου, που αλλιώς θα οδηγούσαν σε διόγκωση του κόστους.
  • δ) Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής φύσης (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του συνολικού διατιθέμενου ετήσιου ποσού για χρηματοδότηση του εθνικού συστήματος υγείας.

Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία (ως ποσοστό % του ΑΕΠ) είναι αισθητά μικρότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας και η εξοικονόμηση πόρων, επιτυγχάνεται χωρίς επιπτώσεις ιατρικής φύσης. Τα εθνικά συστήματα υγείας υποστηρίζονται από την κοινωνική πλειοψηφία, γιατί εξασφαλίζουν κοινωνική δικαιοσύνη με μικρότερο λειτουργικό κόστος.

Ενδεικτικά, το 2017 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, ήταν 10,4% στη Νορβηγία, 10,9% στη Σουηδία και 9,6% στη Μ. Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 17,2% στις ΗΠΑ. Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2017, ήταν 85% στη Νορβηγία, 83,6% στη Σουηδία και 78,7% στην Μ. Βρετανία και 81,8% στις ΗΠΑ, τρομακτικά αυξημένο σε σχέση με το 48,4% του 2013 εξαιτίας εφαρμογής του γνωστού Obama-care.

Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2017 ήταν στην Ελλάδα 8,4%, εμφανέστατα μειωμένο σε σχέση με το 9,5% του 2009 εξαιτίας των άγριων ‘μνημονιακών’ περικοπών στις δημόσιες δαπάνες υγείας κι εμφανώς κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 8,8%. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα ήταν 61,2% το 2017, λόγω εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων καταστροφικών ‘μνημονιακών’ πολιτικών περικοπής αναγκαίων δημόσιων κοινωνικών δαπανών αλλά και διαρκούς συρρίκνωσης του ΑΕΠ, που έφθασε σε μείωση το ποσοστό του 25% από το 2009, πράγμα πρωτοφανές για χώρα που δεν βρίσκεται σε κατάσταση πολέμου. Στις χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη είναι μικρότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας, επιτυγχάνοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία υποστήριξη.

(Το άρθρο βασίστηκε σε παλιότερο σχετικό άρθρο με επικαιροποίηση και ενημέρωση των στατιστικών στοιχείων)



Καλλίνικος Νικολακόπουλος: Σχετικά με τον συντάκτη





Σχολιάστε Ελεύθερα!

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Αρχειοθήκη ιστολογίου

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...